抗繆勒管激素（AMH）的臨床意義

AMH主要由卵巢中的初級(jí)卵泡細(xì)胞、竇前卵泡、竇狀卵泡等生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，可調(diào)控起始募集和循環(huán)募集，抑制優(yōu)勢(shì)卵泡的形成及原始卵泡的過快消耗。卵巢內(nèi)的原始卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度便越高，反之，當(dāng)卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會(huì)隨之降低，接近絕經(jīng)期時(shí)，AMH便漸趨于0，因此AMH可作為預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的標(biāo)志物。其水平主要與卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量直接相關(guān)。在與雌二醇、卵泡剌激素及促黃體生成素相比中，AMH具有在月經(jīng)周期中波動(dòng)小的特點(diǎn)，但與竇卵泡計(jì)數(shù)、年齡的相關(guān)性極高，因此被認(rèn)為是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的最直接、最重要指標(biāo)之一。

AMH濃度與年齡關(guān)系

人類血清AMH水平與年齡具有相關(guān)性，有研究表明，女性剛出生是血清中檢測(cè)不到AMH，隨后逐年上升，16歲時(shí)達(dá)到高峰，然后又開始下降直至絕經(jīng)期將至無(wú)法檢測(cè)出的水平。

AMH臨床參考值

AMH正常值：2-6.8ng/ml

在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能中的應(yīng)用

對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行有效的評(píng)估，一方面能夠幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生為患者制定合理有效的個(gè)體化促排卵方案，另一方面能夠明顯提高卵子的回收率，從而促進(jìn)改善助孕結(jié)局。

相比較其他傳統(tǒng)的生物學(xué)指標(biāo)，AMH在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備方面有很多明顯的優(yōu)點(diǎn)，是卵巢衰老最準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物。AMH比FSH、雌二醇(estradiol，E2)、抑制素B(inhibinB，inhB)和竇卵泡計(jì)數(shù)(antra1fol-liclecount，AFC)更早反映卵巢儲(chǔ)備隨年齡下降的趨勢(shì)，且其水平不受月經(jīng)周期、激素類避孕藥和懷孕的影響。雖然有研究顯示，女性尤其是年輕女性月經(jīng)周期內(nèi)AMH存在一定波動(dòng)，但其波動(dòng)遠(yuǎn)小于其他性激素，故現(xiàn)有指南多支持在月經(jīng)周期任意時(shí)間檢測(cè)AMH。另外，F(xiàn)anchin等比較了AMH和其他卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物在不同月經(jīng)周期間的重復(fù)性，AMH是唯一滿足組內(nèi)相關(guān)系數(shù)＞0.8的激素，說明AMH在月經(jīng)周期之間的變異也較小。因此，AMH是目前卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)中較為穩(wěn)定和可靠的一個(gè)。

在評(píng)估腫瘤患者卵巢儲(chǔ)備中的應(yīng)用

手術(shù)、化療、放療都有可能影響腫瘤患者的卵巢儲(chǔ)備功能。根據(jù)10年的跟蹤研究顯示，兒童腫瘤幸存者的AMH水平顯著低于健康同齡人，且伴隨不孕比例不斷增加。在乳腺癌患者中，術(shù)前AMH水平較低的患者術(shù)后一年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)的概率更低。接受卵巢囊腫剝除術(shù)的患者中，使用電凝術(shù)止血患者的AMH水平較使用縫合或止血材料的患者更低。此外，化療前評(píng)估血清AMH的水平可用于預(yù)測(cè)化療后卵巢功能。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，早期乳腺癌患者治療前AMH水平越低越易在化療之后閉經(jīng)。腫瘤患者化療后AMH水平恢復(fù)的速度與化療藥物的卵巢毒性成反比。由此可見，AMH水平可以預(yù)測(cè)腫瘤患者的卵巢功能，幫助希望保留生育功能的患者選擇藥物和手術(shù)方式。

在診斷多囊卵巢綜合征中的應(yīng)用

多囊卵巢綜合征（poly-cystic ovarian syndrome，PCOS）是女性最常見的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，育齡期女性發(fā)病率為5%~10%。目前研究表明，PCOS與下丘腦-垂體-性腺軸的異常、卵巢相關(guān)酶的缺陷、各種內(nèi)分泌代謝紊亂等顯著相關(guān)，但其具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚。

與健康排卵婦女相比，排卵多囊卵巢綜合征患者卵泡液中AMH的濃度比正常值高出5倍。此外，與正常卵巢的顆粒細(xì)胞相比，無(wú)排卵PCOS的顆粒細(xì)胞中每個(gè)顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的AMH平均增加75倍。另一項(xiàng)研究顯示，PCOS女性的血清AMH水平較正常排卵女性升高2～3倍，且血清AMH水平越高，PCOS確診率越高，當(dāng)AMH水平＞10ng/ml時(shí)，PCOS的確診率可達(dá)到97%～100%。由于檢測(cè)方法和受試人群的差異，AMH水平用于診斷PCOS的切點(diǎn)值（cut off值）尚不統(tǒng)一，從2.8～8.4ng/ml不等。

在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用

AMH水平可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者對(duì)控制下卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)的反應(yīng)，并據(jù)此選擇個(gè)性化治療方案。Broer等的一項(xiàng)Meta研究顯示，AMH水平用于預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)的曲線下面積為0.81，顯著高于年齡、基礎(chǔ)FSH水平和AFC。卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是輔助生殖促排卵技術(shù)的主要并發(fā)癥之一，而AMH水平可較好預(yù)測(cè)OHSS。一項(xiàng)多中心前瞻性研究建立了中國(guó)人群使用AMH水平預(yù)測(cè)促排卵患者發(fā)生卵巢低反應(yīng)的切點(diǎn)值為1.1ng/ml，預(yù)測(cè)卵巢過度刺激的切點(diǎn)值為2.6ng/ml。

在預(yù)測(cè)絕經(jīng)期及診斷卵巢早衰中的應(yīng)用

Broer等檢測(cè)了257例年齡在21～46歲且月經(jīng)正常女性的AMH、AFC和FSH水平，11年后其中48例絕經(jīng)，將絕經(jīng)年齡與以上各因素進(jìn)行Cox回歸，經(jīng)年齡調(diào)整后的數(shù)據(jù)顯示僅AMH水平可以很好地預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡。Dolleman等的研究則提示AMH是比母親絕經(jīng)年齡更好預(yù)測(cè)女性絕經(jīng)年齡的指標(biāo);其另一項(xiàng)研究則顯示，在包含了年齡、體重指數(shù)、年吸煙量和月經(jīng)周期狀態(tài)的多因素預(yù)測(cè)模型中加入AMH，可以顯著提高這一模型預(yù)測(cè)10年內(nèi)絕經(jīng)概率的能力。Knauff等的研究顯示，卵巢早衰人群中仍有相當(dāng)一部分血清FSH水平低于診斷切點(diǎn)值40IU/ml，而血清AMH水平幾乎100%低于絕經(jīng)參考濃度，說明AMH能夠比FSH更好地區(qū)分卵巢早衰。

其他臨床應(yīng)用

AMH已被證實(shí)是顆粒細(xì)胞腫瘤的一個(gè)特異循環(huán)指標(biāo)，它的診斷敏感度在76%～93%;且血清AMH水平與卵巢顆粒細(xì)胞腫瘤的大小成正比，與影像學(xué)的結(jié)果有直接相關(guān)性。AMH也可比其他臨床指標(biāo)早11個(gè)月提示顆粒細(xì)胞腫瘤的復(fù)發(fā)。

在雙側(cè)無(wú)法觸及睪丸的男孩中，如血清中可檢測(cè)到AMH，說明有睪丸組織的存在，2014年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)隱睪癥評(píng)估和治療指南也推薦血清AMH檢測(cè)用于隱睪癥和無(wú)睪癥的鑒別診斷。

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