中國兒童維生素D營養(yǎng)相關臨床問題實踐指南

中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組,中華兒科雜志編輯委員會
中華兒科雜志,2022,60(5):387-394

維生素D缺乏性佝僂病曾經(jīng)是嚴重危害我國兒童健康的疾病，是兒童的“四防”疾病之一。維生素D缺乏性佝僂病是長期維生素D缺乏的結(jié)果，佝僂病是臨床診斷，維生素D缺乏是生化診斷，隨著對維生素D與健康關系認識的加深和檢測技術的提高，對佝僂病的管理上升到對維生素D缺乏的管理。機體能通過日光照射獲得所需要的維生素D，但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變使兒童戶外活動受限，兒童維生素D不足與缺乏的高危因素仍存在，預防維生素D不足與缺乏依然是兒童保健工作重點之一。本指南不以“佝僂病”為關注點，而側(cè)重維生素D營養(yǎng)相關臨床問題，以指導兒童健康工作者的臨床實踐。

指南使用人群

供各級醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、兒科護理人員和全科醫(yī)生使用。

目標人群

推薦0～18歲兒童。

證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級

基于證據(jù)體的結(jié)果，采用推薦意見分級的評估、制定及評價(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法對證據(jù)和推薦意見進行分級(表1)。根據(jù)GRADE評價方法，證據(jù)質(zhì)量可分為高、中、低、極低4個等級。隨機對照研究的初始證據(jù)等級為高，觀察性研究為低，分級過程中從5個降級因素(局限性、不精確性、不一致性、間接性、發(fā)表偏倚)和3個升級因素(效應量大、劑量反應關系、負偏倚)對證據(jù)體進行動態(tài)評價。

一、維生素D營養(yǎng)狀況分級

血清25(OH)D水平是評估維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標。維生素D營養(yǎng)狀況分級是基于血清25(OH)D水平與骨健康關系確立的。當血清25(OH)D水平長期<30 nmol/L時，有發(fā)展為營養(yǎng)性佝僂病發(fā)的風險?！盃I養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”將血25(OH)D水平安全上限定為250 nmol/L；血清25(OH)D水平>50～250 nmol/L為營養(yǎng)充足。

二、血清25（OH）D的適宜水平

血清25(OH)D水平并非越高越好，血清25(OH)D 125 nmol/L存在潛在危害，如尿鈣排泄增加。美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦的適宜血清25(OH)D水平為50～125 nmol/L。

三、血清25(OH)D的檢測

1. 常規(guī)檢測

對無維生素D缺乏高危因素，同時無臨床癥狀和體征且已經(jīng)補充推薦量維生素D的兒童不建議常規(guī)檢測血25(OH)D水平（1D）。

詢問病史可以識別維生素D缺乏高危人群。若當前的證據(jù)不足以評估無癥狀維生素D缺乏篩查之利弊，對維生素D缺乏高風險患者可以不根據(jù)血清25(OH)D水平，而直接進行經(jīng)驗補充。

2.補充維生素D前監(jiān)測

兒童補充常規(guī)推薦量的維生素D前無須監(jiān)測血25(OH)D水平（1D）。

3.維生素D治療過程中監(jiān)測血清25(OH)D水平的頻率

建議每隔3～4個月監(jiān)測血清25(OH)D水平以評估治療反應，直至達到適宜的25(OH)D水平，此后每6個月監(jiān)測1次。血清25(OH)D達到目標治療水平后，不必進行后續(xù)監(jiān)測（2D）。一旦達到所需的血清25(OH)D水平，應給予維持劑量，以防止25(OH)D再次下降。

四、維生素D缺乏的預防

人類維生素D的主要來源是內(nèi)源性維生素D。皮膚組織所含7-脫氫膽固醇是維生素D生物合成的前體，在陽光或紫外光的光化學反應作用下產(chǎn)生維生素D（3膽骨化醇）即為內(nèi)源性維生素D。

陽光照射是機體獲得維生素D的主要方法。當陽光照射受限時，宜額外補充維生素D（1D）。冬春季節(jié)、低海拔、高緯度都是維生素D缺乏的危險因素，需要額外補充維生素D，夏秋季日照較少地區(qū)的兒童也需要額外補充維生素D。意大利“兒童維生素D共識”推薦夏季不能獲得足夠日照的兒童在11月份至次年4月份補充維生素D。

日光照射時應注意安全，建議高頻率而非長時間曬太陽，防止陽光的損傷。美國兒科學會建議<6月齡的嬰兒應避免陽光直射，穿戴適當?shù)姆雷o衣物和帽子，謹防皮膚老化及皮膚癌。

1.維生素D制劑的選擇

優(yōu)先選用維生素D₃制劑（1B）。維生素D₂是植物來源的維生素D，維生素D₃是皮膚接受陽光照射合成的維生素D。研究顯示，維生素D₂提高血清25(OH)D水平的效果明顯不如維生素D₃。25(OH)D2的半衰期比25(OH)D₃短，補充維生素D₃在提高血清25(OH)D水平方面比維生素D₂具有顯著和積極的作用。

2.不同年齡段兒童補充維生素D的劑量

從嬰兒期到青春期都需要補充維生素D至少400 U/d（1D）。美國兒科學會建議新生兒出生數(shù)天內(nèi)即開始補充維生素D，當不能從陽光照射或強化食品中獲取充足的維生素D時，學齡期繼續(xù)補充維生素D直到青春期?！爸袊用裆攀碃I養(yǎng)素參考攝入量”推薦維生素D攝入量為400 U/d。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”推薦所有嬰兒均需補充維生素D 400 U/d，這與IOM嬰兒適宜維生素D推薦量一致。

3.新生兒補充維生素D的時間

新生兒出生后數(shù)天內(nèi)開始補充維生素D（1D）。通常孕婦本身并不常規(guī)檢測血清25(OH)D，并不清楚其維生素D營養(yǎng)狀況。有關研究顯示，大部分孕婦有維生素D缺乏或不足，這導致不能提供適宜量的維生素D來滿足其新生兒生后2周內(nèi)的需要。因此多數(shù)國家建議新生兒出生后數(shù)日即開始補充維生素D。

4.不同喂養(yǎng)方式的維生素D補充

母乳喂養(yǎng)兒需要補充推薦攝入量的維生素D，配方喂養(yǎng)兒也需要補充適量的維生素D（1D）。
歐美諸多國家的指南都倡導母乳喂養(yǎng)兒補充維生素D以促進骨骼健康。從進化的角度，人類戶外活動多，衣著較少，即使人乳中維生素D含量（20～60 U/L）低，也能滿足兒童生長需要，但不一定所有嬰兒能有足夠戶外活動時間。嬰兒配方中維生素D強化量是400 U/L。若嬰兒每日攝入750 mL配方，其攝入的維生素D量大約為300 U/d，不能達到嬰兒維生素D適宜攝入量400 U/d。為保證所有嬰兒其他季節(jié)有足夠的維生素D，建議母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)兒均需要補充維生素D。

5.補充維生素D時需要補充鈣

建議補充維生素D同時保證膳食鈣的攝入量（1D）。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”明確建議預防兒童營養(yǎng)性佝僂病時宜有足夠膳食鈣攝入。各國兒童營養(yǎng)指南均建議兒童攝入牛奶500 ml/d。牛奶含鈣900～1200 mg/L亦可滿足鈣營養(yǎng)需要。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”依據(jù)每日膳食鈣攝入量把鈣營養(yǎng)分為充足（>500 mg/d）、不足（300～500 mg/d）和缺乏（<300 mg/d）3種情況，宜避免兒童鈣不足或缺乏。

6.補充維生素D時需要補充維生素A

建議補充維生素D時，根據(jù)所在地區(qū)及兒童營養(yǎng)狀況補充維生素A（2D）。維生素A和維生素D均是與兒童健康關系密切的微量營養(yǎng)素。我國兒童維生素D和維生素A缺乏較為普遍。2017年我國兒童維生素A缺乏的系統(tǒng)評價（54項研究，n=151055）結(jié)果顯示0～12歲兒童維生素A缺乏率為5.16%，邊緣型維生素A缺乏率為24.29%，年齡越小發(fā)生率越高；農(nóng)村地區(qū)兒童維生素A缺乏發(fā)生率高于城市。世界衛(wèi)生組織建議在維生素A缺乏的地區(qū)將6～59月齡嬰兒和兒童補充維生素A作為一項公共衛(wèi)生干預措施。

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