急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

（2019年版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。

血清心肌損傷標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考上限），并至少伴有以下1項(xiàng)臨床指標(biāo)。

1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10～20分鐘），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。

2.新的缺血性心電圖改變：STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯），常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低。

3.影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。

4.冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用藥指南（第2版）》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)和中國(guó)藥師協(xié)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)和中國(guó)藥師協(xié)會(huì)，2016年）。

1.一般治療：心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛等。

2.再灌注治療：

（1）直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：①發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)且有持續(xù)性的ST段抬高的患者均推薦再灌注治療。②在無ST抬高但懷疑有進(jìn)行性缺血心肌梗死的患者滿足以下至少一條均推薦血運(yùn)重建:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性的藥物難以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳驟停；MI的機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰；間歇性ST段抬高。③發(fā)病時(shí)間雖已大于12小時(shí)，但患者仍有進(jìn)行性缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常推薦進(jìn)行血運(yùn)重建。④發(fā)病12～48小時(shí)患者可以考慮常規(guī)急診PCI。⑤發(fā)病超過48小時(shí)，無心肌缺血表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不推薦行直接PCI。

（2）溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：急性胸痛發(fā)病未超過12小時(shí)，預(yù)期FMC（首次醫(yī)療接觸時(shí)間）至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)血管時(shí)間＞120分鐘，無溶栓禁忌證；發(fā)病12～24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件且無溶栓禁忌證，應(yīng)考慮溶栓治療。溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，特別是溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2～23小時(shí)內(nèi)常規(guī)行血運(yùn)重建治療。

溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。

（3）CABG：當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。

3.藥物治療：抗栓治療包括雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療、抗心肌缺血治療、調(diào)脂治療等。

4.并發(fā)癥的處理。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼。

2.除外主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等。

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

（2）心電圖：應(yīng)在FMC后10分鐘內(nèi)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時(shí)，需在10~30分鐘后復(fù)查。

（3）血清心肌損傷標(biāo)志物：包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白（cTn）的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

（4）心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-ProBNP）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（5）床旁胸部X線片和超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）血?dú)夥治?、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。

（2）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心臟MRI、SPECT或PET。

（七）選擇用藥

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。

2.抗血小板藥物：常規(guī)阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用（DAPT），對(duì)于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮其他抗血小板藥物替代。直接PCI患者首選強(qiáng)效的P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛），如不耐受，則可應(yīng)用氯吡格雷。DAPT一般需12個(gè)月以上，缺血高危和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)（替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次）。有無復(fù)流或有栓塞并發(fā)癥，應(yīng)使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑。

3.抗凝藥物：可常規(guī)使用普通肝素或低分子肝素或比伐蘆定。

4.調(diào)脂藥物：若無禁忌證，應(yīng)早期開始高強(qiáng)度的他汀治療，且長(zhǎng)時(shí)間維持，必要時(shí)需加用其他種類的調(diào)脂藥物。

5.ACEI或ARB：若無禁忌證，所有患者應(yīng)使用ACEI，不耐受者可用ARB替代。

6.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：已接受ACEI和β受體阻滯劑治療的患者，若LVEF≤40%且合并心力衰竭或糖尿病，應(yīng)使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：可靜脈用嗎啡，極度焦慮患者應(yīng)考慮中度鎮(zhèn)靜藥物（一般為苯二氮?類）。

8.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：DAPT時(shí)尤其是高危消化道出血者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。

（八）介入治療時(shí)間

發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI應(yīng)立即再灌注治療，根據(jù)病情選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)以上的STEMI，若仍有心肌缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。

1．麻醉方式：局部麻醉。

2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥。

４．術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)志物（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、心力衰竭的生化標(biāo)志物。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)7~10天

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.生命體征平穩(wěn)。

2.心電穩(wěn)定。

3.心功能穩(wěn)定。

4.心肌缺血癥狀得到有效控制。

（十一）有無變異及原因分析

1.冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈搭橋。

2.等待擇期PCI。

3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院。

4.等待擇期CABG。

注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）。

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分

溶栓開始時(shí)間：年月日時(shí)分PCI開始時(shí)間：年月日時(shí)分

住院日期：年月日出院日期：年月日

標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天實(shí)際住院日：天

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