心力衰竭臨床路徑

（2017年縣醫(yī)院適用版）

一、心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。

1.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據(jù)：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體征如頸靜脈怒張，肺部啰音、第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性以及雙下肢水腫等；③NT-proBNP或BNP升高。

2.LVEF保留性心力衰竭診斷主要依據(jù)：①LVEF≥50%，且左心室不大；②有典型心力衰竭的癥狀和體征；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。

3.LVEF中間范圍心力衰竭：LVEF40~50%。

（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼（ICD-10：I50.911）。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，且在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。

（五）住院期間的檢查項目

1.必需的檢查項目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；

（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白/肌酐比值；

（3）胸片、心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、心臟超聲。

2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目

冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負(fù)荷超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。

（六）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。

1．一般治療：

坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適當(dāng)限制液體入量。

2．針對病因和誘因的治療：

①病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。

②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。

3．糾正心衰的藥物治療：

①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。

②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。

③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。

④出現(xiàn)低心排血量綜合征、或充分藥物治療仍有嚴(yán)重心衰癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。

⑤嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。

⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。

⑦其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。

4．心衰的非藥物治療：

必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。

5．其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)

無需預(yù)防使用抗生素。

（八）手術(shù)日

本路徑側(cè)重于心衰患者病情相對穩(wěn)定可接受非藥物治療的指導(dǎo)。

在患者病情穩(wěn)定后根據(jù)患者情況及中國心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應(yīng)證的患者可以考慮ICD或者CRT/D治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動脈造影術(shù)或心肌活檢。

（九）術(shù)后恢復(fù)

進(jìn)行ICD或者CRT/D治療的患者術(shù)后根據(jù)病情監(jiān)護(hù)3～7天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術(shù)后觀察24小時。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。

4.惡性心律失常得以控制。

5.停用靜脈用藥。

6.原發(fā)病得到有效控制。

（十一）變異及原因分析

1.病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。

2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.合并嚴(yán)重肝功能不全，或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾或血液透析。

4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。

5.合并嚴(yán)重感染不易控制者。

6.等待外科手術(shù)。

7.右心衰竭為主者。

二、心力衰竭臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）

患者姓名性別年齡門診號住院號

住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天

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