【一文讀懂心衰】心衰篩查要做什么檢測(cè)，都有什么意義？
一、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)
1.心力衰竭（心衰）
多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。[1][2]
2.急性心衰
由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。[2]
3.潴留
指液體與氣體在體內(nèi)不正常地聚集停留。
4.心肌肥大
通常是指患者心臟組織持續(xù)受到刺激后，心肌細(xì)胞體積增大的一種情況。心肌肥大是一種強(qiáng)有力的代償形式，然而它不是無(wú)限度的，如果病因歷久而不能被消除，則肥大心肌的功能便不能長(zhǎng)期維持正常而終轉(zhuǎn)向心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代償性肥大的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生發(fā)展的。
5.超聲心動(dòng)圖
指應(yīng)用超聲短波測(cè)距原理脈沖超聲波透過(guò)胸壁、軟組織測(cè)量其下各心壁、心室及瓣膜等結(jié)構(gòu)的周期性活動(dòng)，在顯示器上顯示為各結(jié)構(gòu)相應(yīng)的活動(dòng)和時(shí)間之間的關(guān)系曲線，用記錄儀記錄這些曲線，即為超聲心動(dòng)圖。
6.冠心病
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心病（CHD）,是一種缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈（冠脈）是向心臟提供血液的動(dòng)脈，當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，這種心臟病為冠心病。
7.房顫
心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，af）簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是一種常見(jiàn)的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。通常表現(xiàn)為不規(guī)則且很快的心率。房顫不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可以發(fā)生血栓栓塞、心臟衰竭等并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦卒中。
8.浸潤(rùn)性心肌病
浸潤(rùn)性心肌病是指某些異常代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)積聚或浸潤(rùn)而引起的伴有心室舒張功能減弱的限制性心肌病，收縮功能也可同時(shí)受損，本類(lèi)疾病常具有遺傳性。
9.心絞痛
心絞痛（angina pectoris）是一種臨床綜合癥，主要由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌臨時(shí)缺血和缺氧引發(fā)。常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈疾病。心絞痛分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型和變異型，病情對(duì)應(yīng)由冠狀動(dòng)脈血流的減小而引起的疼痛持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和嚴(yán)重程度有所不同。
10.心臟負(fù)荷
心臟前負(fù)荷亦稱(chēng)容量負(fù)荷，是指心肌收縮之前遇到的負(fù)荷，實(shí)際上是心室舒張末期容量或心室舒張末期室壁張力的反應(yīng)。后負(fù)荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱(chēng)壓力負(fù)荷。主動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓就是左、右心室的后負(fù)荷。
11.器質(zhì)性心臟病
器質(zhì)性心臟病是心臟疾病的總稱(chēng)，包括先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺性心臟病、心肌病等各種心臟病。
12.心肌炎
心肌炎主要是由于心肌發(fā)生了局限性或彌漫性的炎癥性病變。疾病的發(fā)病原因多樣，包括病毒感染、細(xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染，以及非感染性因素如藥物、毒物、放射、結(jié)締組織病、血管炎、巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病等。
注：為方便理解文中專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，參考文獻(xiàn)中沒(méi)有的術(shù)語(yǔ)，提供了百度解釋?zhuān)瑑H供參考。
二、心衰分類(lèi)
1.根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，將心衰分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解或轉(zhuǎn)入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治療。[1]急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見(jiàn)。[1][2]
2.根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。[2]
表1. 心力衰竭的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 分類(lèi) | 診斷標(biāo)準(zhǔn) | 備注 |
|---|---|---|
| HFrEF |
1. 癥狀和（或）體征 2. LVEF≤40% |
隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要納入此類(lèi)患者，有效的治療已得到證實(shí) |
| HFimpEF |
1. 病史 2. 既往LVEF≤40%，治療后隨訪LVEF＞40%并較基線增加≥10% 3. 存在心臟結(jié)構(gòu)（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受損的超聲心動(dòng)圖證據(jù) |
LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正常化；LVEF也可能還會(huì)降低 |
| HFmrEF |
1. 癥狀和（或）體征 2. LVEF41%~49% |
此類(lèi)患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對(duì)其開(kāi)展相關(guān)研究 |
| HFpEF |
1. 癥狀和（或）體征 2. LVEF≥50% 3. 存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高a |
需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致 |
注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高［竇性心律：B型利鈉肽（BNP）＞35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125ng/L；心房顫動(dòng)：BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L］，靜息或者負(fù)荷下超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查的結(jié)果異常［運(yùn)動(dòng)過(guò)程中超聲心動(dòng)圖測(cè)得二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值（E/e′）＞14。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒張末期壓力≥16mmHg，或負(fù)荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg］。[2]
三、引起心衰的原因
原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。[2]
1.缺血性心臟病
冠心病是心衰最常見(jiàn)的病因，我國(guó)住院心衰患者中54.6%合并冠心病。心衰是急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥。ST抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛患者入院時(shí)心衰的發(fā)生率分別為13.6%、14.8%和5.2%。[3]
2.高血壓
高血壓是心衰常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。我國(guó)住院心衰患者中合并高血壓的比例達(dá)57.2%。高血壓會(huì)明顯增加心臟的后負(fù)荷，導(dǎo)致左心室向心性肥厚，心室僵硬度增加、順應(yīng)性下降、舒張功能減低，與HFpEF關(guān)系更為密切；高血壓晚期或合并其他疾病時(shí)也可表現(xiàn)為左心室離心性擴(kuò)大和HFrEF。收縮壓水平與心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。[3]
3.房顫
陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者心衰的發(fā)生率分別是33%、44%和56%，住院房顫患者心衰的發(fā)生率高達(dá)50%。房顫可使心房喪失收縮功能，影響心室充盈，是存在基礎(chǔ)心臟病的患者尤其是老年患者心功能失代償?shù)闹匾T因，此外房顫本身也可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病和心衰。[3]
4.糖尿病
糖尿病是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，≥65歲的2型糖尿病患者如合并心衰，病死率增加10倍。血糖控制水平與心衰風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。糖尿病可引起糖尿病心肌病，表現(xiàn)為心肌肥厚、心肌纖維化、微循環(huán)功能障礙和內(nèi)皮功能障礙，還可引起大血管病變，顯著增加動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。[3]
5.肥胖和代謝綜合征
肥胖和代謝綜合征是心衰特別是HFpEF的重要危險(xiǎn)因素。單純肥胖患者心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約是普通人群的2倍。肥胖導(dǎo)致心衰的機(jī)制與內(nèi)臟脂肪組織累積及其功能障礙有關(guān)。內(nèi)臟脂肪組織累積，導(dǎo)致抗炎脂肪因子減少、促炎脂肪因子增加，引發(fā)糖、脂、氨基酸以及線粒體代謝障礙。繼而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)改變，增加胰島素抵抗，從而誘發(fā)慢性炎癥。最后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活可導(dǎo)致心臟收縮/舒張功能障礙和心室重塑。一旦合并代謝綜合征，心衰風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加，且隨著代謝綜合征組分的增加而增加。[3]
表2. 心力衰竭的病因
| 病因分類(lèi) | 具體病因或疾病 | |
|---|---|---|
| 心肌病變 | 缺血性心臟病 | 心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙 |
| 心臟毒性損傷 | 心臟毒性藥物 | 抗腫瘤藥（如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類(lèi)、曲妥珠單抗）、抗抑郁藥、抗心律失常藥等 |
| 藥物濫用 | 酒精、可卡因、合成代謝類(lèi)固醇等 | |
| 放射性心肌損傷 | 放射治療 | |
| 免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損害 | 感染性疾病 | 病毒、寄生蟲(chóng)（Chagas病）、螺旋體等 |
| 非感染疾病（主要為自身免疫性疾病） | 巨細(xì)胞性心肌炎、自身免疫病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等） | |
| 心肌浸潤(rùn)性病變 | 非惡性腫瘤相關(guān) | 系統(tǒng)性浸潤(rùn)性疾病（心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病）、貯積性疾病（血色病、糖原貯積病） |
| 惡性腫瘤相關(guān) | 腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn) | |
| 內(nèi)分泌代謝性疾病 | 激素相關(guān) | 糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等 |
| 營(yíng)養(yǎng)相關(guān) | 肥胖，缺乏維生素B1、L-卡尼汀、硒、鐵等 | |
| 遺傳學(xué)異常 | 遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 | |
| 應(yīng)激 | 應(yīng)激性心肌病 | |
| 心臟負(fù)荷異常 | 高血壓 | 原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓 |
| 瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常 | 房室瓣和主/肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病（先天性心內(nèi)或心外分流） | |
| 心包及心內(nèi)膜疾病 | 縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化 | |
| 高心輸出量狀態(tài) | 動(dòng)靜脈瘺、慢性貧血 | |
| 容量負(fù)荷過(guò)度 | 腎功能衰竭 | |
| 肺部疾病 | 肺血管疾病 | |
| 心律失常 | 心動(dòng)過(guò)速 | 室上性和室性心律失常 |
| 心動(dòng)過(guò)緩 | 竇房結(jié)功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常 | |
四、心衰的發(fā)展階段
表3. 心衰發(fā)生發(fā)展的4個(gè)階段
| 發(fā)展階段 | 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| A階段（有心衰風(fēng)險(xiǎn)） | 有心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者（如有高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜帶心肌病致病基因或心肌病家族史）；無(wú)心衰癥狀或體征、心臟結(jié)構(gòu)異常/功能下降、心肌牽拉/損傷標(biāo)志物異常（利鈉肽或肌鈣蛋白） |
| B階段（臨床前心衰） | 無(wú)心衰的癥狀和體征，但有以下證據(jù)之一： ①心臟結(jié)構(gòu)改變或功能下降：左心室或右心室收縮功能降低，LVEF降低，應(yīng)變降低，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)異常，心臟瓣膜病 ②心室充盈壓升高：通過(guò)無(wú)創(chuàng)心臟影像學(xué)檢查（如多普勒超聲心動(dòng)圖）或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量得出 ③有心衰危險(xiǎn)因素和利鈉肽水平升高a，或肌鈣蛋白水平持續(xù)升高，需排除其他可導(dǎo)致上述標(biāo)志物升高的情況（如ACS、慢性腎臟病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等） |
| C階段（癥狀性心衰） | 當(dāng)前或既往有心衰癥狀和/或體征的器質(zhì)性心臟病患者 |
| D階段（晚期心衰） | 日常生活中存在明顯心衰癥狀、經(jīng)過(guò)優(yōu)化藥物治療后病情可能短期穩(wěn)定但仍需反復(fù)住院的心衰患者 |
注：ACS急性冠狀動(dòng)脈綜合征；a.B型利鈉肽>35ng/L和/或N末端B型利鈉肽原>125ng/L。[3]
五、心衰篩查
心衰篩查依賴(lài)于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查及功能檢查，完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是心衰篩查的基礎(chǔ)。《心力衰竭早期篩查與一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）》提出衰篩查主要是指在有心衰風(fēng)險(xiǎn)的人群（A階段）中早期檢出已進(jìn)展至臨床前心衰或癥狀性心衰的患者（B/C階段）。對(duì)診斷為臨床前心衰的患者（B階段），應(yīng)每年評(píng)估1次，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查，以明確是否進(jìn)展到癥狀性心衰階段（C階段），若有癥狀，應(yīng)盡快就診。[3]
1.篩查內(nèi)容
應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)心衰的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。注意有無(wú)心電圖和胸片的異常，對(duì)疑似心衰的患者使用利鈉肽和胸片進(jìn)行篩查，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖明確有無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。[1][3]
1）利鈉肽
血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］檢測(cè)被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷以及嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估。對(duì)于有心衰癥狀的患者，建議將血漿BNP/NT-proBNP濃度作為初始診斷檢測(cè)。BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L時(shí)通常可排除心衰，陰性預(yù)測(cè)值為0.94~0.98。高水平的BNP/NT-proBNP通常預(yù)示預(yù)后不佳。
BNP/NT-proBNP可作為心室功能障礙的篩查指標(biāo)，是新發(fā)心衰的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)于有心衰風(fēng)險(xiǎn)的人群，即使無(wú)癥狀也可通過(guò)檢測(cè) BNP/NT-proBNP指導(dǎo)干預(yù)策略。若A階段患者BNP/NT-proBNP持續(xù)升高，且無(wú)其他原因可解釋?zhuān)瑒t提示病情進(jìn)展為B階段。BNP/NT-proBNP可預(yù)測(cè)B階段患者進(jìn)展為C階段、發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
多種心血管和非心血管疾病可導(dǎo)致BNP/NT-proBNP水平升高，這可能降低其診斷心衰的準(zhǔn)確性，常見(jiàn)的影響因素為房顫、高齡和腎功能不全。而在肥胖患者中，BNP/NT-proBNP水平可能降低。[2][3]
表4. 導(dǎo)致血BNP/NT-proBNP水平升高的常見(jiàn)原因
| 分類(lèi) | 病因 |
|---|---|
| 心血管疾病 | 心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌炎、左心室肥厚、肺栓塞、心肌病（肥厚型、限制型）、心臟瓣膜病、先天性心臟病、房性或室性心律失常、心臟手術(shù)、電復(fù)律、ICD放電、肺動(dòng)脈高壓 |
| 非心血管疾病 | 增齡、缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腎功能不全、肝功能不全（主要為肝硬化伴腹水）、副腫瘤綜合征、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重感染（肺炎、敗血癥）、嚴(yán)重?zé)齻⒇氀?yán)重的代謝和激素異常（如甲狀腺毒癥、糖尿病酮癥）、中毒、化療藥物 |
注：ICD 植入式心臟復(fù)律除顫器。
2）心肌損傷標(biāo)志物
心肌損傷標(biāo)志物主要包括肌鈣蛋白T（troponinT，TnT）和肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）。在沒(méi)有心肌缺血或冠狀動(dòng)脈疾病的情況下，心衰患者血高敏TnT/TnI水平也會(huì)升高。TnT/TnI 持續(xù)升高可能是B階段心衰患者存在心肌受損和心臟負(fù)荷增加的標(biāo)志，可能預(yù)示著心衰的發(fā)展，但需要仔細(xì)評(píng)估患者的病情，除外其他可能引起TnT/TnI升高的原因（如急性心肌梗死、心肌炎）。[3]
3）心電圖
心衰患者通常有心電圖異常表現(xiàn)。心電圖可提供陳舊性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房擴(kuò)大、心肌損傷、心律失常、心臟不同步等信息，對(duì)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素和心臟結(jié)構(gòu)改變有重要的提示價(jià)值。異常的高電壓或低電壓、傳導(dǎo)異常、復(fù)極異常和右心室波形改變提示可能存在遺傳性心肌病。[3]
4）超聲心動(dòng)圖
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法。用于心衰風(fēng)險(xiǎn)人群篩查時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注與心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖檢查心臟結(jié)構(gòu)和/或功能障礙是診斷B階段心衰的 重要依據(jù)。因?qū)?zhuān)業(yè)操作人員和設(shè)備的依賴(lài)性較強(qiáng)，且耗時(shí)較長(zhǎng)，建議對(duì)人群進(jìn)行大規(guī)模篩查時(shí)采用兩步法，即生物標(biāo)志物或心電圖陽(yáng)性結(jié)果在前，超聲心動(dòng)圖檢查在后。然而，在心衰風(fēng)險(xiǎn)更高的群體中，如接受化療或免疫治療的腫瘤患者、年齡≥65歲的A階段心衰患者，則推薦更積極地直接行超聲心動(dòng)圖檢查。[3]
5）X線胸片
對(duì)疑似急性新發(fā)心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他原因引起的呼吸困難，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但X線胸片正常并不能除外心衰。[3]
2.心衰早期篩查流程
圖1. 心力衰竭（心衰）早期篩查與管理流程[3]
3.重點(diǎn)人群
具有心衰高危因素的患者，如合并有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，心肌病家族史等，以及已有心臟結(jié)構(gòu)改變的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無(wú)癥狀心臟瓣膜病等。[1]
4.特殊人群
1）老年人
老年人群的心衰診斷評(píng)估具有特殊性，早期識(shí)別更為困難。第一，老年人感覺(jué)減退，活動(dòng)量減少，可能缺乏典型心衰癥狀，而納差、乏力等不典型癥狀更為多見(jiàn)。第二，老年人群中以 HFpEF多見(jiàn)（40%~80%），常合并冠心病，但易被誤診、漏診。第三，多病因共存，合并癥多。第四，X線胸片、超聲心動(dòng)圖和利鈉肽在老年人群中診斷心衰的特異性較低。心臟影像學(xué)新技術(shù)可幫助評(píng)估老年人群心衰風(fēng)險(xiǎn)。[3]
2）腫瘤患者
腫瘤本身亦可引起心功能惡化，腫瘤放化療的心臟毒性也越來(lái)越受到重視，且部分抗腫瘤藥物可引起心肌炎、心律失常、肺動(dòng)脈高壓和心衰等。接受多種抗腫瘤藥物治療時(shí)，不同藥物間的相互作用可進(jìn)一步加重心臟毒性。有心血管病史或危險(xiǎn)因素的患者抗腫瘤治療前應(yīng)由心血管專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，在接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療前應(yīng)進(jìn)行心功能評(píng)估，完善病史、心電圖、超聲心動(dòng)圖、生物標(biāo)志物檢查，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，推薦在藥物使用前、中、后定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、利鈉肽及肌鈣蛋白檢測(cè)。對(duì)于超聲心動(dòng)圖不能明確診斷的患者，可進(jìn)行心臟核磁檢查，尤其是使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者，以便及時(shí)識(shí)別心衰并進(jìn)行干預(yù)。[3]
3）妊娠期婦女
患有心血管疾病的女性妊娠前、妊娠期間和產(chǎn)后均應(yīng)接受?chē)?yán)密的篩查和監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行癥狀、心電圖和超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，如新出現(xiàn)與心臟相關(guān)的癥狀或心衰跡象，應(yīng)復(fù)查利鈉肽，以及時(shí)做出診斷。由于存在應(yīng)激、妊娠期血容量改變及圍產(chǎn)期心肌病等問(wèn)題，無(wú)心血管疾病的女性也應(yīng)在妊娠期間酌情通過(guò)超聲心動(dòng)圖及BNP/NT-proBNP等恰當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行篩查，特別是高危孕產(chǎn)婦。[3]
六、預(yù)防心力衰竭的干預(yù)措施
表5. 預(yù)防心力衰竭的生活方式干預(yù)措施[3]
| 措施 | 具體建議 |
|---|---|
| 控制體重 | 建議將體重指數(shù)控制在18.5~23.9 kg/m2，腰圍控制在<90/85 cm。 |
| 保持飲食營(yíng)養(yǎng)均衡 | 多進(jìn)食含不飽和脂肪酸類(lèi)食物，進(jìn)食水果、蔬菜、全谷物以及低鈉低脂的乳制品等，適當(dāng)進(jìn)食魚(yú)類(lèi)，盡量不飲用含糖飲料。 |
| 戒煙限酒 | 戒煙；普通人群不飲酒或少量飲酒，男性每天不大于20 ml純酒精，女性不大于純酒精，酒精性心肌病患者應(yīng)戒酒。 |
| 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) | 建議進(jìn)行康復(fù)綜合評(píng)估，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)以及拉伸運(yùn)動(dòng)。 |
| 注意心理健康 | 若合并精神壓力等情況，注意轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科就診，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。 |
心衰已成為可防、可治的疾病，但一旦病情進(jìn)展至C、D階段，患者仍面臨著死亡率高、反復(fù)住院、治療效果差等問(wèn)題。心衰預(yù)防的重點(diǎn)是龐大的A、B階段人群，如果能做到早篩查、早診斷、早干預(yù)，便可有效延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生、發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心,等.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志,2024,52(3):235-274.
[3]中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心電與心功能分會(huì),中國(guó)心衰中心聯(lián)盟專(zhuān)家委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì).心力衰竭早期篩查與一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2024,23(1):7-18.
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