急性及慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程

心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），結(jié)合具有針對性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。[2]

1.心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

表1. 心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.慢性心衰診斷流程

圖1. 慢性心衰的診斷流程

2.1病史采集

（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間，癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無呼吸困難、疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降、水腫等，以及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、加重緩解的因素；是否有其他伴隨癥狀。

（2）既往史：有無心臟基礎(chǔ)疾病、心血管危險(xiǎn)因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治療等病史。

（3）個(gè)人史：是否有吸煙、酗酒、心臟毒性藥物（如某些抗腫瘤藥）使用史、吸毒史。

（4）家族史：詢問心衰、心肌病、猝死等家族史。

（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等。[1]

2.2體格檢查

心衰的主要癥狀是呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降，伴或不伴肺循環(huán)、體循環(huán)淤血。由于心衰的代償程度和受累心室不同，患者的癥狀及體征個(gè)體差異較大，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。勞力性呼吸困難最常見，俯身呼吸困難則容易被忽視，即患者在身體前傾時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，與俯身時(shí)回心血量增加有關(guān)，提示可能存在液體潴留。[3]

表2. 心力衰竭的癥狀和體征

查體重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心界、心尖搏動(dòng)、心率、心律、心音、第三心音、P2亢進(jìn)、心臟雜音）、肺部檢查（呼吸音、干濕啰音、胸水）、容量負(fù)荷（頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水腫、體重）。[1]

體格檢查應(yīng)評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對診斷心衰更為特異。[2]

2.3輔助檢查

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，分為基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目。

（1）基本項(xiàng)目：包括血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、血脂、甲狀腺功能、血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。[1]

注：血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］。血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷，病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?。BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低。根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層，NT-proBNP達(dá)到下述水平時(shí)可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平＞450ng/L，50~75歲＞900ng/L，75歲以上應(yīng)＞1800ng/L，腎功能不全［估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml·min^-1·1.73m^-2］時(shí)＞1200ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預(yù)后差。此外，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解減少，而血中NT-proBNP不受影響，因此對于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)。[2]

（2）選擇項(xiàng)目：為明確病因和病情評估而進(jìn)行的特殊檢查，包括心肌損傷標(biāo)記物（如肌鈣蛋白）、D-二聚體、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、心臟核磁共振、冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT造影、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓檢測、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、6分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查及心臟右心導(dǎo)管檢查、心肌活檢、生活質(zhì)量評分等。[1]

3.急性心力衰竭的緊急處理流程

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代償心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF），其中ADHF多見，約占70%。與ADHF相比，新發(fā)的AHF有更高的院內(nèi)死亡率，但出院后死亡率和再住院率較低。急性右心衰竭（acute right sided heart failure，ARHF）雖較少見，但近年有增加的趨勢。[4]

急性心衰的診斷與評估應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧監(jiān)測、胸部影像學(xué)、超聲心動(dòng)圖、利鈉肽、肺部超聲、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及其他專項(xiàng)評估）作出急性心衰的診斷，并評估嚴(yán)重程度、分型和預(yù)后。[2]

圖2. AHF患者初始評估和緊急處置流程[4]

3.1病史、癥狀及體征

大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素。原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）。[2]

3.2臨床表現(xiàn)

急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。

主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。[2]

1）急性失代償性心衰

急性失代償性心衰是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。與急性肺水

腫表型不同，急性失代償性心衰起病更緩慢，主要變化是進(jìn)行性液體潴留，導(dǎo)致全身淤血。

2）急性肺水腫

急性肺水腫和肺部淤血有關(guān)。急性肺水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部常可聞及奔馬律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血癥）、呼吸頻率＞25次/min。

3）心原性休克

在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿（尿量＜0.5ml·kg^-1·h^-1）、意識(shí)狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒（pH值＜7.35）和血清乳酸升高（＞2mmol/L）。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^（使用/不使用加壓劑）代償性血管收縮來維持，但這也會(huì)導(dǎo)致組織灌注和氧合受損。

4）孤立性右心室衰竭

孤立性右心室衰竭與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關(guān)。右心室衰竭還可能損傷

左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。

3.3急性心衰的初始評估

1）院前急救階段：盡早進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮血氧飽和度（SpO₂）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若SpO₂＜90%，給予常規(guī)氧療。（呼吸頻率＞25次/min）可給予無創(chuàng)通氣呼吸窘迫者。根據(jù)血壓和（或）淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和（或）利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟專科/心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室）。

2）急診室（院中）階段：到達(dá)急診室時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)查體、輔助檢查和治療。應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持。迅速識(shí)別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞，盡早給予相應(yīng)處理。

3.4輔助檢查

1）心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素。對可能伴有心原性休克的患者，需檢測并動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸、pH值水平；對可能存在急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平。血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。懷疑并存肺部感染的患者，可檢測降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療。

2）超聲心動(dòng)圖和肺部超聲

對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。床旁肺部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。

參考文獻(xiàn)

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[4]中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),等.急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)[J].臨床急診雜志,2022,23(8):519-547.
[5]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知:國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號(hào)[A/OL].(2019-12-29)[2024-7-16].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b3c9e097b0c1471a969d7a63be471759.shtml.

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